메디칼타임즈=문성호 기자HIV(인체면역결핍바이러스) 환자의 기대 수명이 늘어나면서 최근 '다제약물' 관리가 새로운 화두로 부상하고 있다.환자 고령화에 따른 고혈압 등 동반질환 유병률도 늘어나는 만큼 HIV 치료 역시 이를 염두에 둔 약 처방이 필요하다는 뜻이다. 최근 치료제 간 경쟁이 치열해지는 만큼 의료진의 약제 선택에 있어 하나의 기준이 될 것으로 전망된다. 최근 미국 보건복지부(DHHS)는 HIV 환자 대상 죽상동맥경화 심혈관질환 1차 예방을 위해 스타틴 치료사용 권고안을 발표했다.23일 제약업계에 따르면, 최근 미국 보건복지부(DHHS)는 HIV 환자 대상 죽상동맥경화 심혈관질환 1차 예방을 위해 스타틴 치료사용 권고안을 발표했다.해당 권고안은 피타바스타틴이 HIV 환자 대상 주요 심혈관계사건(MACE) 위험을 유의하게 낮춘다는 것을 입증한 REPRIEVE 3상 임상연구가 바탕이 됐다.REPRIEVE 임상연구는 항레트로 바이러스 치료를 받고 있는 40~75세 경도 및 중등도 심혈관질환 위험군인 HIV 감염인 약 7800명이 참여했다. 피타바스타틴(1일 4mg) 복용군과 위약군으로 나눠 약 5년 동안 추적 관찰한 결과, 피타바스타틴군의 주요 심혈관 사건 위험이 위약군 대비 35% 낮게 나타났다. LDL-C 수치와 관계없이 심혈관계 질환 위험이 비슷한 수준으로 감소했다.해당 연구가 HIV 환자의 ASCVD 예방을 위한 스타틴 복용 근거가 된 셈이다. 이에 따라 당뇨, 뼈, 신장, 간질환 위험이 높은 HIV 환자의 경우 기존 HIV 치료제 이외에도 복용해야하는 약제가 늘어날 수 있다는 점도 고려해야 한다는 뜻이다.이를 근거로 최근 미국 DHHS는 HIV 환자 ASCVD 1차 예방을 위한 스타틴 치료사용 권고안을 담은 'HIV 성인 및 소아청소년 환자 항레트로 바이러스제 사용 가이드라인'을 마련하기에 이르렀다.3제? 2제? 의료진 선택 중요 해진다이 같은 HIV 환자의 다제약물 관리 중요성은 국내 임상현장에서도 마찬가지로 커지고 있다. 질병관리청의 ‘2022 HIV/AIDS 신고현황’에 따르면, 20~30대 신규 감염인이 66.4%로 절반이상(20대 31.5%, 30대 34.9%)이었다. 다만, 2022년 말 기준 국민생존 HIV 감염인 중 60세 이상 고령층이 18.4%를 차지해 2018년(14.8%) 대비 증가한 것으로 나타났다.치료제 활용 속 HIV 환자의 고령화 현상이 앞으로 뚜렷해질 수 있다는 해석이 가능하다.즉, 항레트로 바이러스 치료(이하 ART)로 사망률이 줄어들고, 기대여명이 80세 가까이 증가하면서 복용해야 하는 HIV 약물과 스타틴 등 non-HIV 약물 개수가 늘어날 수 있는 부분이다. 따라서 임상현장에서 HIV 환자의 다제약물 관리의 중요성 또한 다시금 강조되는 분위기다.GSK HIV 치료제 도바토 제품사진이다. 최근 3제 요법과 함께 대표적인 2제 요법으로 도바토의 활용도가 커지고 있다.이 가운데 그동안 HIV 치료에 있어서 주된 치료법은 3제 요법이었다. 이후 2020년 들어 2제 요법도 급여 적용과 함께 국내 임상현장에서 쓰임새가 커지고 있다. 여기서 2제 요법은 도바토(돌루테그라비르/라미부딘, GSK)다.참고로 도바토는 치료 경험이 없는 감염뿐 아니라 기존 치료제 경험이 있는 HIV 감염인이 사용할 수 있는 최초 2제 요법 단일정으로 급여가 적용돼 임상현장에서 활용되고 있다.현재 도바토는 미국 보건복지부(DHHS)가 표준요법인 3제 요법과 함께 1차 치료로 권고 중인 유일한 2제 요법(2DR, 2drug regimen) 치료제로 기존 3제 요법에서 약물 1가지를 빼, HIV 감염인이 평생 복용해야 하는 약제 성분을 감소시켰다는 점을 강조하고 있다. 이에 따라 HIV 환자의 고령화로 다양한 만성질환을 동반한다면 향후 다제약물 관리가 진료 시 하나의 고려사항이 될 수 있다는 평가다. 익명을 요구한 A대학병원 감염내과 교수는 "2제 요법이 3제 요법과 비교해 부작용 측면에서 유리할 수 있지만 실제 데이터에서 큰 차이를 보이고 있지는 않다"면서도 "고령 HIV 환자가 심혈관계 질환으로 약제를 추가 처방받고 있다면 환자 진료 시 하나의 고려요소가 될 수는 있다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자심혈관질환 예방에 있어 개별 성분 약제를 복용하는 대신 고정용량 복합제(Fixed-dose combination, FDC)를 사용하는 것만으로도 복약순응도가 향상되고 이는 다시 사망률 저감 등 실제 효과로 이어진다는 연구 결과가 나왔다.미국 워싱턴대 의학부 글로벌헬스센터 아누바 아가왈(Anubha Agarwal) 등 연구진이 진행한 죽상동맥경화성 심혈관질환 예방을 위한 고정용량 병용요법 연구 결과가 국제학술지 Nature Medicine에 26일 게재됐다(doi.org/10.1038/s41591-024-02896-w).심혈관질환 예방에 있어 개별 성분 약제를 복용하는 대신 고정용량 복합제를 사용하는 것이 복약순응도 및 사망률 개선에 효과적이라는 연구 결과가 나왔다.죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)은 스타틴과 같은 이상지질혈증 치료제로 관리를 시작하지만 고혈압이나 당뇨와 같은 질환을 동반한 경우가 환자가 각 성분별 약제를 함께 복용하는 경우가 많다.연구진은 ASCVD 예방을 위한 개별 성분 복용 대신 고정용량 복합제 용법이 복약순응도를 높이고 예후를 개선하는지 확인하기 위한 연구에 착수했다.2016~2022년의 관련 연구를 체계적으로 검토해 최소한 하나의 혈압 강하제와 하나의 지질 강하제를 사용한 FDC 요법을 사용한 무작위 임상시험 26개를 포함시켜 메타분석을 시행했다.주요 결과는 모든 원인으로 인한 사망률, 치명적 및 비치명적 ASCVD 사건, 부작용, 수축기 혈압, 저밀도 지단백 콜레스테롤 및 복약순응도였다.분석 결과 26개 시험(n = 2만 7317) 중 FDC 요법은 저밀도 지단백 콜레스테롤 및 수축기 혈압을 낮추는 것과 관련이 있었고, 복약순응도를 높였다.1차 예방 집단을 대상으로 한 연구의 경우 FDC 요법은 모든 원인으로 인한 사망 위험을 11%(5.6% 대 6.3%, HR 0.89) 낮췄고 치명적 및 비치명적 ASCVD 사건의 위험은 29%(6.1% 대 8.4%, HR 0.71) 낮췄다.2차 예방만을 대상으로 한 연구에서 FDC 요법이 주요 심혈관 사건의 위험을 24% 감소시키는 것으로 나타났다.연구진은 "이러한 발견은 모든 원인으로 인한 사망 및 ASCVD의 위험을 낮추기 위한 고정용량 복합제의 선택 및 처방을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회(ESC)가 새로운 가이드라인 발표를 통해 당뇨병 환자의 심혈관질환(CVD) 관리에 눈을 돌렸다.제2형 당뇨병환자에서 심혈관 질환 발생 위험이 최대 4배 높아진다는 점에서 당뇨병 관리 없이는 관상동맥질환부터 뇌졸중, 심부전, 심방세동의 위험 관리가 어렵다는 것.ESC는 당뇨병치료제인 GLP-1RA와 SGLT2 억제제의 병용이나 각 계열 단독 치료를 적극 권장하면서 흡사 당뇨병학계의 지침을 방불케할 정도로 혈당강하 약제 사용의 중요성을 부각시켰다.ESC는 최근 암스테르담에서 개최된 2023 연례회의를 통해 당뇨병 환자의 심혈관 질환 관리를 위한 지침을 공개했다(doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192).제2형 당뇨병 환자는 일반인 대비 관상동맥 질환, 뇌졸중, 심부전, 심방세동, 말초동맥 질환 위험이 2~4배 높고 CVD가 발생하면 예후가 더 나빠진다.심부전 환자의 심혈관 질환으로 인한 사망률은 당뇨병을 가진 심부전 환자와 비교했을 때 최대 90%까지 더 높다. 사실상 당뇨병 관리 없이는 CVD 예방 및 관리가 어렵다는 것. 유럽심장학회가 당뇨병 관리에 눈을 돌린 이유다.ESC의 당뇨병 환자의 심혈관 질환 관리 지침. ASCVD 환자에 SGLT2 억제제와 GLP-1을 클래스1로 권고했다.특히 CVD 환자의 25~40%가 당뇨병을 진단하지 못한 것으로 추정되면서 지침은 CVD를 가진 모든 환자의 당뇨병에 대한 체계적인 검사를 권장했다.제2형 당뇨병 환자의 치명적이거나 치명적이지 않은 심근경색과 뇌졸중의 10년 위험을 추정하는 SCORE2-Diabetes라고 불리는 새로운 점수를 도입, 기존 CVD 위험 요인(연령, 흡연, 혈압, 콜레스테롤)에 대한 정보와 당뇨병 관련 정보(진단 시 연령, 혈당 수준, 신장 기능)를 통합해 환자를 저위험, 보통위험, 고위험 또는 매우 높은 위험으로 분류했다.한편 SGLT2 억제제와 GLP-1과 같은 혈당강하제의 대규모 임상시험 결과가 축적되면서 기존 CVD에 대한 권장 사항이 수정됐다.지침은 혈당 조절 및 그에 수반되는 혈당강하제 투여와 무관하게 모든 당뇨병 및 CVD 환자의 심장마비 및 뇌졸중 위험을 줄이기 위해 SGLT2 억제제 및/또는 GLP-1 수용체 작용제를 권장했다.당뇨병이 있는 사람들은 당뇨병이 없는 환자들에 비해 심부전에 걸릴 위험이 2배에서 4배까지 높지만 많은 사람들이 심부전에 걸렸다는 것을 알지 못한다.이에 지침은 관련 치료를 조기에 할 수 있도록 심부전 징후와 증상에 대한 체계적인 검사를 권장하고 당뇨병 및 만성 심부전 환자에게 심부전 입원 또는 심혈관계 사망 가능성을 줄이기 위해 SGLT2 억제제를 투여할 것을 권장했다.당뇨병으로 인한 신장 손상은 만성 신장 질환의 주요 원인이고 뇨병 환자의 경우 만성 신장 질환은 신부전 및 CVD의 높은 위험과 관련이 있다는 점에서 지침은 사구체 여과율과 소변의 알부민 수치 측정 등 만성 신장 질환을 최소 1년에 한 번 검사할 것을 권장했다.한편 작년 미국 당뇨병학회가 신장병 신약 피네레논(상품명 케렌디아)을 당뇨병 치료 표준 지침에 포함시킨 데 이어 ESC도 제2형 당뇨병과 만성 신장 질환을 모두 가진 환자에 대해 SGLT2 억제제 및/또는 피네레논을 투약하라고 권고했다.매년 당뇨병으로 인해 심방세동의 위험이 3%씩 증가하여 뇌졸중, 심부전 및 사망의 가능성이 높아진다. 지침은 처음으로 65세 이상 당뇨병 환자의 심방세동 또는 심전도(ECG)에 대한 검사를 권장했다. 65세 미만도 고혈압과 같은 다른 위험 요소가 있는 경우 검사가 권장된다.

메디칼타임즈=최선 기자심혈관 질환(CVD) 예방을 위한 약제 성분/계열간 최적 조합 찾기가 본격화되고 있다.2020년 미국심장협회가 아스피린+스타틴 조합의 효과를 관찰한 연구를 발표한 데 이어 2021년 유럽심장학회는 스타틴+아스피린+고혈압약의 효과를 살핀 대규모 연구 결과를 발표, 최적 조합 연구 활성화에 불을 지폈다.최신 연구에선 아스피린+스타틴 병용요법 로수바스타틴 성분을 선택하는 것이 울혈성 심부전, 관상동맥 심장병, 협심증 등 다양한 지표에서 타 스타틴 성분 대비 효과적이라는 결과를 내놓았다.중국 상하이 제6 인민병원 타오 리우(Tao Liu) 등 연구진이 진행한 아스피린과 스타틴 성분별  병용 효과 연구 결과가 국제학술지 Scientific Reports에 20일 게재됐다(doi.org/10.1038/s41598-023-31739-w).자료사진비스테로이드성 항염증제인 아스피린은 다양한 항염증 작용을 통해 1차 CVD 예방 약제로 사용될 때 주요 혈관 사건의 위험을 15~20%까지 감소시킨다.이상지질혈증 치료제 스타틴 역시 콜레스테롤 감소 효과를 통해 죽상경화성 CVD 환자의 이환율과 사망 위험을 낮춘다.2020년을 기점으로 아스피린과 스타틴의 효과를 비교하거나 아스피린을 기초로 다양한 성분을 병용했을 때의 CVD 위험 변화를 살핀 대규모 연구 결과들이 발표되고 있다.실제로 CVD 1차 예방 약제로 아스피린+스타틴를 사용할 때 심혈관 사건 발생 위험은 30~40%까지 감소해 단일 약제 대비 효과면에서 앞선다.타오 리우 등 연구진은 스타틴 성분이 다양하고 같은 계열에도 불구하고 성분별 효과와 부작용 차이가 두드러진다는 점에 착안, 아스피린과의 최적 스타틴 성분 연구에 착수했다.2011년부터 2018년까지 미국 국민건강영양조사(NHANES)에 참여한 1만 6천여명 중 CVD, 아스피린, 스타틴 약물 사용 정보가 누락된 사람을 제외하고 총 3778명을 분석에 포함했다.개인간 심혈관 위험 요인을 조정한 후 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용해 아스피린과 스타틴 성분별 CVD 사건 발생비(Odds Ratio)를 비교했다.분석 결과 아스피린 단일제 사용 대비 아토르바스타틴 병용 시 사건 발생비는 0.43, 로바스타틴 0.69, 프라바스타틴 0.44, 로수바스타틴 0.34, 심바스타틴 0.64 순으로 나타났다. 로수바스타틴에서 발생 위험이 66% 감소해 다른 약제 대비 효과면에서 우월했다.이어 연구진은 울혈성 심부전(CHF), 심질환(CHD), 협심증, 심장 마비 및 뇌졸중과 같은 개별 CVD 사건에 대한 스타틴 성분별 예방 효과를 조사하기 위한 하위 분석을 진행했다.분석 결과 아스피린과 다른 스타틴의 사용과 CHD, CHF, 협심증 및 심장 마비와 같은 개별 CVD의 유병률 사이에 강한 연관성이 나타났는데 아토르바스타틴 병용 시 단일제 대비 사건 발생비는 0.47, 로바스타틴 0.24, 프라바스타틴 0.24, 로수바스타틴 0.30, 심바스타틴 0.98로 역시 로수바스타틴이 앞섰다.연령, 성별, 당뇨병, 체질량지수 등의 변수를 조정한 경우에도 아스피린과 로수바스타틴이 심혈관질환 예방에 더 효과적이었지만 고혈압이 없는 그룹에서는 아토르바스타틴과 아스피린의 조합이 CVD 예방에 더 효과적이었다.연구진은 "이번 연구를 통해 CVD 예방에서 아스피린과 스타틴의 병용이 아스피린 단독 사용 대비 더 효과적이라는 사실을 확인했다"며 "특히 로수바스타틴이 CVD 사건을 가장 효과적으로 감소시키는 병용 약제인 것으로 나타났다"고 결론내렸다.이어 "각 스타틴 성분들은 유익성과 부작용의 프로파일이 다르다"며 "로수바스타틴이 총 콜레스테롤과 저밀도지단백콜레스테롤을 감소시키는 효능이 가장 뛰어나며 HDL-C도 아토르바스타틴보다 더 많이 증가시킨다는 점이 병용 효과의 배경으로 작용했을 수 있다"고 밝혔다.이와 관련 내분비학회 관계자는 "아스피린은 출혈, 스타틴은 근육·당뇨병 부작용이 발생해 모두 혜택과 부작용이 분명한 편"이라며 "단일제 사용 시 발생하기 부작용을 완화하면서 효과는 살리기 위한 방편으로 최근 성분별 최적 조합을 찾기 위한 연구가 본격화되고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자올해 국제학술지에서 가장 많이 눈길을 끈 연구는 무엇일까. 코로나19 팬데믹 장기화에 따라 코로나19 관련 연구 및 2022년 5월 이후 다수국가에서 감염사례가 폭증한 원숭이두창, 실제 심혈관 예방에 대한 비타민, 아스피린에 대한 효과, 멜라토닌 복용 동향 등 주로 유행 감염병 혹은 대다수 인구가 복용하는 약제와 관련된 것으로 나타났다.국제학술지 JAMA는 올해 가장 많이 리뷰된 연구를 코로나19 항목에서 12개, 코로나19 팬데믹 이외 연구에서 12개를 선정했다. 최다 리뷰 연구 상위 목록의 대다수를 코로나19 관련 연구가 차지했다는 점에서 JAMA는 카테고리를 두 개로 분류한 것.먼저 코로나19 관련 연구에선 코로나19 팬데믹 3년차를 지나며 가설에 불과했던 이론들의 실체성을 확인하는 데 유용한 연구들이 많았다.먼저 코로나 신속항원 검사가 활용되면서 실제 위양성의 발생률을 살핀 연구가 최다 리뷰 기사에 선정됐다.신속한 항원 검사가 위양성 검사 결과를 초래하고 팬데믹 유행 관리를 저해할 수 있는지에 대한 우려가 제기된 것과 관련 해당 연구는 캐나다의 무증상 근로자들을 대상으로 신속한 항원 테스트에서 위양성 결과의 발생률을 조사했다.537개 사업장을 대상으로 90만 3408건의 신속항원검사에서 양성반응은 1322건(0.15%)이 나타났고 이 중 PCR 정보를 가진 1103건을 통해 위양성 결과 462건(0.05%)을 식별했다. 전체 신속 항원 검사 검사에서 위양성 발생 비율은 다른 소규모 연구들과 일치했고 또 매우 낮아 우려를 불식시키는 데 기여한 것으로 풀이된다.국제학술지 자마가 선정한 올해의 주요 연구들. 코로나19 팬데믹 상황이 반영돼 최다 리뷰 연구 대다수가 코로나19 관련 연구였다.이어 mRNA 기반 코로나19 백신의 심근염 부작용이 거론되면서 이에 대한 실제 심근염 발생 건수를 조사한 연구도 상위권에 랭크됐다. 해당 연구는 미국의 부작용 수동 보고 시스템 분석을 통해 발생률을 분석했다.심근염 발생률은 12~15세 청소년기 남성의 경우 BNT162b2 백신 100만 회 접종 시 70.7회, 16~17세 청소년 남성에서는 BNT162b2 100만 회 접종 시 105.9회, 18세에서 24세 사이의 남성에서 BNT162b2 백신과 mRNA-1273 백신 100만 회 접종 시 각각 52.4와 56.3회 발생, 실제 백신을 접종한 후 심근염의 위험이 여러 연령 및 성별 계층에 걸쳐 증가했으며 청소년기 남성과 젊은 남성에서 두 번째 백신 접종 후 가장 높았다는 점을 밝혔다.이와 유사한 코로나19 감염후 심혈관 위험의 연관성을 살핀 연구, 백신 접종과 급성 심근경색 및 허혈성 뇌졸중 사이 연관성 관찰 연구, 자녀의 코로나19 백신 접종을 주저하는 이유 등도 최다 리뷰 연구에 선정됐다.기존 치료제를 코로나19 치료와 같은 다른 용도로 활용하는 '약물재창출'이 활발히 시도된 가운데 구충제 이버멕틴의 임상시험 결과도 많은 관심을 끌었다.해당 연구는 델타 및 오미크론 변종 우세 기간 동안 미국에서 수행된 이 이중맹검, 무작위화된 위약 대조 임상으로 코로나19 환자 1591명을 대상으로 이버멕틴 대 위약으로 치료한 결과 환자의 회복 시간 개선 후 확률이 임계값을 충족하지 못한 것으로 귀결됐다.한편 코로나19 이외의 연구에선 주로 대다수 인구가 복용하는 약제, 보충제 관련 내용이 많은 리뷰 수를 이끌어 냈다.심혈관 사건 및 암 예방 약제로 많은 인구가 복용하는 아스피린 관련 연구가 상위권에 올랐다. 미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF)는 2016년 권고안을 업데이트하기 위해 아스피린의 심근경색 및 뇌졸중 사건(CVD), 심혈관 사망률 및 CVD 기록이 없는 사람의 모든 원인 사망률 위험을 조사했다.이어 아스피린 사용이 1차 CVD 예방 모집단의 대장암(CRC) 발생률과 사망률에 미치는 영향과 아스피린 사용과 출혈 부작용을 조사했다.분석 결과 USPSTF는 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~59세 성인에서 CVD 사건 예방 목적으로 아스피린 사용 시 순익이 적다는 결론을 내렸다.비타민 등 '보충제 신화'도 근거가 적다는 결론에 이르렀다. USPSTF가 진행한 주요 비타민, 보충제의 심혈관 질환 및 암에 대한 예방 효과 연구도 많은 독자가 본 연구에 랭크됐는데 해당 연구에서 베타카로틴, 비타민 E 등 주요 보충제들은 심혈관 질환이나 암 예방을 위한 유익성과 위해성의 균형을 판단하기에는 증거가 불충분하다는 결론으로 이어졌다.비교적 안전한 수면제로 꼽히는 멜라토닌의 미국내 사용 동향을 살핀 연구도 상위권이었다.이외 전문약으로는 비만 성인을 대상으로 한 세마글루타이드 대 리라글루타이드의 체중 감량 비교 연구와 급성 심근경색 환자의 관상동맥경화증에 대한 알리로쿠맙의 효과 연구, 성인의 심혈관 질환 1차 예방을 위한 스타틴 사용 권고 지침 업데이트도 올해 관심을 끈 연구였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF)가 심혈관질환(CVD) 관련 질병 또는 사망을 줄이기 위해 스타틴 투약 권고를 세분화했다.이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압을 가지고 있으며 추정 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~75세에 CVD의 일차 예방을 위해 스타틴 처방을 권고하는 등 CVD 위험도 및 나이에 따라 권고 여부를 달리했다.USPSTF는 지난달 23일 이같은 권고안을 공개했다. USPSTF는 2016년 권고안을 업데이트하기 위해 CVD 관련 질병률 또는 사망률 또는 모든 원인 사망률을 줄이기 위한 스타틴의 유익성과 위해성에 대한 증거를 검토했다.USPSTF 권고안 중 일부CVD는 미국에서 질병과 사망의 주요 원인이며 4명 중 1명 이상이 이로 인해 사망한다.관상동맥 심장 질환은 단일 주요 사망의 원인이며 미국에서 CVD로 인한 사망의 43%를 차지한다. 2019년에는 약 55만 8000명이 관상동맥 심장 질환으로 10만 9000명이 허혈성 뇌졸중에 의해 사망한 바 았다.근거 평가는 CVD 기록이 없고 CVD의 징후와 증상이 없는 40세 이상 성인을 대상으로 했다.분석 결과 스타틴의 혜택은 CVD 위험률에 따라 달라졌다.USPSTF는 CVD 기록이 없고 이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압 또는 흡연이 하나 이상이고 10년 예상 CVD 위험률이 10% 이상인 40~75세 성인의 CVD 이벤트 및 모든 원인 사망률 예방을 위한 스타틴 사용이 중간 정도의 혜택을 갖는 것으로 결론을 내렸다.반면 해당 인구에서 10년 CVD 이벤트 위험이 7.5%~10% 미만인 경우 스타틴 투약으로 얻을 수 있는 혜택은 미미하다는 판단이 나왔다.이어 CVD 경험이 없는 76세 이상 성인의 CVD 사건 발생 및 사망률의 기본 예방을 위한 스타틴 사용에 대해서는 유익성과 위해성을 판단하기에 증거가 불충분하다고 결론내렸다.즉 USPSTF는 하나 이상의 CVD 위험인자(이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압 또는 흡연)가 있고 추정 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~75세에만 CVD의 일차 예방을 위해 스타틴 투약이 필요하다는 것.USPSTF는 예상 CVD 위험이 7.5%~10% 미만인 40~75세 성인에 대해 임상의가 스타틴을 선택적으로 제공할 것을 권장한다고 제시했다. USPSTF는 "해당 그룹에서 스타틴 투약으로 얻을 수 있는 유익성은 10년 위험이 10% 이상인 사람보다 작다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자심혈관 질환 예방용으로 복용하는 저용량 아스피린 복용이 고혈압 환자에서 오히려 해가 된다는 연구 결과가 나온 가운데 미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)가 보다 적극적인 권고안을 내놓았다.USPSTF는 60세 이상 성인에서 심혈관 질환 예방을 위한 1차 약물로 저용량 아스피린 사용 금지를 결정했다.현지시각 26일 USPSTF는 아스피린 사용과 관련한 성명을 내고 이같은 내용을 공개했다(doi:10.1001/190.1683.4983).심혈관 질환(CVD)은 미국에서 사망률의 25%를 차지하는 대표적인 질환이다. 매년 미국에서 약 60만 5천명의 사람들이 심근경색을 경험하고 약 61만여명이 뇌졸중을 경험한다.아스피린USPSTF는 2016년 권고를 갱신하기 위해 심근경색 및 뇌졸중, 심혈관 사망률, CVD 이력이 없는 사람의 모든 원인 사망률을 줄이기 위한 아스피린의 효과에 대한 체계적인 검토를 의뢰했다.체계적 검토를 통해 CVD 1차 예방 약제로 아스피린을 사용하는 것이 대장암 발병률 및 사망률에 미치는 영향 및 출혈 부작용을 조사했다.USPSTF는 또한 연령, 성별, CVD 위험 수준별로 유익성과 위해성이 다른지 확인하기 위해 마이크로 시뮬레이션 모델링 연구를 의뢰했다.분석은 CVD의 징후나 증상이 없는 40세 이상 성인 또는 CVD 보유자 중 출혈 위험이 없는 사람들을 대상으로 했다.연구 결과 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~59세 성인에게 CVD 예방 1차 약제로 아스피린을 사용하는 것이 이익이 작다고 결론내렸다.발병 이력은 없지만 심혈관 질환 위험군 속하는 40세 이상에선 효과가 크지 않지만 적어도 예방 효과를 증명하는 다양한 증거들이 있다는 것.반면 USPSTF는 60세 이상 성인에서 아스피린 사용은 이익이 없다는 것을 충분히 확신한다고 결론내렸다.40~50대까지는 환자 개인별 특성에 따라 아스피린 사용이 CVD 예방에 도움이 될 수도 있지만 60세 이상은 유익과 위해성의 균형이 깨져 실질적인 이득이 없다는 뜻이다.아스피린 복용 시 위장 출혈, 두개내 출혈, 출혈성 뇌졸중의 위험이 높아지고 대장암 발병 및 사망률 감소에 대한 증거도 불명확하기 때문에 기 복용자라고 해도 75세 전후 복용 중단을 고려해야 한다는 것이 USPSTF의 판단이다.USPSTF는 "CVD 발병 위험이 10% 이상인 40~59세 성인의 CVD 1차 예방을 위해 저용량 아스피린 사용을 시작하는 것은 개별적인 판단에 따라야 한다"며 "이 집단에서 아스피린 사용의 순이익은 작다"고 말했다.이어 "출혈 위험이 높지 않고 매일 저용량 아스피린을 복용할 의향이 있는 사람은 더 많은 혜택을 볼 수도 있다"며 "다만 60세 이상 성인에서 CVD를 1차적으로 예방하기 위해 아스피린 사용을 시작하는 것을 금지할 것을 권고한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 심혈관질환(CVD) 예방용으로 투약되던 저용량 아스피린(일 100mg 이하)의 설자리가 좁아지고 있다. 미국심장학회의 CVD 고위험군에 대한 선별적인 복용 권장에 이어 미국질병예방특별위원회(USPSTF) 역시 60세 이상의 아스피린 복용 금지를 권고하고 나섰다. 12일(현지시각) USPSTF는 심혈관 질환 예방을 위한 아스피린 사용 권고문 개정안을 공개하고 의견 수렴에 들어갔다. 2016년 USPSTF는 아스피린 사용에 대한 권고문을 한 차례 마련한 바 있다. 당시 권고문은 10년간 CVD 및 대장암 발병 위험이 10% 이상이며 출혈 위험이 없는 50~59세 성인의 경우 CVD 1차 예방용으로 저용량 아스피린 사용을 권고했다. USPSTF의 권고문 개정안. 60세 이상의 경우 CVD 예방을 위한 신규 투약을 금지했다. 이번 개정안은 아스피린 사용에 대한 연령 범위와 등급을 변경했다. USPSTF는 10년 CVD 위험이 10% 이상인 40~59세 성인의 CVD 1차 예방용 저용량 아스피린 사용 결정은 개별적으로 판단해야 한다고 제시했다. 권고 등급은 C다. 아스피린 복용에 따른 출혈 위험 증가를 고려했을 때 CVD 예방과 같은 순이익이 크지 않다는 게 USPSTF의 판단. 다만 출혈 위험이 높지 않고 매일 저용량 아스피린을 복용할 의향이 있는 사람들은 CVD 예방에서 더 많은 혜택을 볼 수 있다. 반면 60세 이상 성인의 CVD 1차 예방을 위한 아스피린 신규 사용은 금지해야 한다고 권고했다. USPSTF는 1차 CVD 예방 모집단 연구, 여성 건강 연구(WHS)의 장기 추적 데이터 및 신규 임상에 대한 새로운 분석에 기초해 저용량 아스피린 사용이 대장암 발생률이나 사망률을 감소시킨다는 증거가 불충분하다고 결론 내렸다. 권고 등급은 D다. USPSTF는 내달 8일까지 의견을 수렴해 2016년 권고문을 대체한다는 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 이상지질혈증 치료에서 'The Lower The Better'는 여전히 유효한 전략이다. 적극적인 LDL-C(저밀도 지질단백질 콜레스테롤) 조절의 이점이 확인되면서 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인은 LDL-C를 더 낮추는 데 초점을 모으고 있다. 특히 2019년 유럽심장학회 가이드라인이 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dL에서 55mg/dL 미만으로 낮추면서 이상지질혈증 처방 전략 및 패턴에 복합제 사용의 중요성이 부각될 것으로 전망된다. 스타틴과 같은 전통적인 방식의 약제로는 증량에 한계가 있고 최대 내약용량으로도 목표 LDL 수치에 도달하기 어려운 환자가 있다는 점을 감안하면 스타틴과 타 약제와의 병용은 효과적인 치료의 핵심이 될 수 있다. 세브란스병원 심장내과 홍그루 교수를 만나 이상지질혈증 치료의 최신 지견 및 복합제 사용 동향에 대해 의견을 들었다. 홍그루 교수 -이상지질혈증의 치료 트렌드가 지질 농도를 가능한 더욱 낮추에 초점이 맞춰지고 있다. 여러 연구에서 지질 농도 저하가 환자의 질병 관리, 특히 심혈관 위험도 저하에 유익하다는 점을 강조하고 있다. 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인에서 강조된 'The Lower The Better' 역시 LDL-C를 더 낮추라는 주문이다. 과거부터 이어져온 흐름이기 때문에 한번에 뒤집힐 가능성은 적다고 본다. 따라서 이런 가이드라인데 맞는 최적의 치료법을 찾아 환자에 적용해야 한다. -스타틴 단일제의 사용으로는 목표치 도달에 한계가 있다. 물론이다. 로수바스타틴을 10mg에서 20mg으로 두 배 증량해서 쓴다고 해서 지질 농도가 두 배 떨어지는 것이 아니지만 부작용 확률은 올라간다. 단일제를 고용량으로 쓸 때는 지질보다는 혈관 안정화, 항염증, 항응고 효과가 나타난다. 따라서 단일제 고용량 스타틴을 써야할 환자, 복합제를 써야할 환자군을 잘 나눠 치료에 임해야 한다. 스타틴과 에제티미브의 조합이 지질 저하에 효과적이라는 연구들이 나오고 있기 때문에 복합제 사용이 늘고 있다. 고콜레스테롤 환자의 경우 로수바스타틴+에제티미브 복합제가 로수바스타틴 단일제 대비 총 콜레스테롤 수치, 중성지방 등 지질 프로파일도 개선한다는 연구 결과가 있다. 로수바스타틴은 유일하게 죽상동맥경화증 진행 지연 적응증을 보유하고 있다. -스타틴 복합제의 처방이 늘고 있는 것도 효율적인 목표치 도달을 위한 전략으로 볼 수 있나? 같은 맥락이다. 스타틴을 고용량으로 쓰면 부작용이 나올 수밖에 없다. 근육통, 간기능 저하, 특히 고용량일 때 당뇨 발생 위험까지 고려해야 한다. 복합제를 많이 쓴다라기 보다는 당뇨병 동반환자처럼 단일제로 조절이 잘 되지 않는 환자군이 있고, 이들에게 스타틴 고용량의 이점 대비 스타틴 복합제 사용의 이점이 부각되는 것이라 본다. 가장 효율적인 치료 효과와 더불어 부작용 위험을 줄이기 위해 복합제를 선택하는 것이다. 게다가 한국에서 특히 복합제의 가격이 싼 것도 한몫한다. 한 성분에 다른 성분을 섞어서 1+1이면 가격이 2가 돼야 하지만 한국은 1.5 내지 그 미만인 경우가 많다. 효과, 가격, 복용편의성을 생각할 때 복합제 처방은 트렌드로 자리잡았다. -스타틴과 에제티미브 조합의 경우 어떤 기준으로 성분을 택하나? 보통 로수바스타틴+에제티미브, 아토르바스타틴+에제티미브 조합이 대표적인데 선택은 환자의 상태에 따라서 다르다. 먼저 로수바스타틴은 적은 용량에서 강력한 효과를 낸다. 심혈관질환과 관련한 JUPITER, HOPE-3 연구에서 로수바스타틴의 CVD 예방 효과가 잘 나타난다. 반면 아토르바스타틴은 보다 안전하다고 볼 수 있다. 로수바스타틴과 같은 효과를 보려면 용량을 더 써야 하지만 콩팥이 안좋은 환자에서는 아토르바스타틴 성분이 더 안전하다는 연구 결과가 있다. 신장 기능이 안좋은 환자에게는 아토르바스타틴이 좀 더 유리하다. 한편 심바스타틴은 고용량을 써야 하기 때문에 사이드 이펙트가 가장 강하다. -이상지질혈증 치료에 복합제가 복약순응도 향상에 기여하나? 보통 고혈압과 고지혈증, 당뇨와 고지혈증과 같이 다른 계열 약제를 먹어야 하는 경우 복합제 사용이 복약순응도 향상에 기여한다고 본다. 이런 경우 워낙 약물 수가 많아지기 때문에 하나라도 약물 수를 줄이는 게 중요하다. 하지만 목표치 도달 실패로 여러 약제를 먹어야 하는 이상지질혈증 환자 역시 복합제는 중요한 옵션이 될 수 있다. 스타틴 처방 후 1년 동안 복용을 유지하는게 30% 정도로 본다. 환자들이 복용 시간 및 복용 자체를 잊어버리는 경우가 많아 약 알 수를 줄이든가 약 크기를 줄여 최대한 복약순응도를 올려야 한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 #A씨(46세, 남)는 200mg/dL가 넘은 높은 '저밀도지질단백질-콜레스테롤(LDL-C)' 수치로 인해 40대 중반에 한 차례 심근경색증을 겪었다. 첫 치료 당시부터 병원에 입원까지 해가며 수 백만원의 치료비를 감당해야만 했다. A씨는 심근경색증의 재발을 막기 위해서는 반드시 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 낮춰야 한다는 의사의 권유에 따라 스타틴과 에제티미브 병용 요법 치료를 시작했다. 그런데 문제는, 퇴원 후였다. 치료제를 매일같이 복용하며 일상생활을 이어왔지만 치료 후 1년이 지나도록 LDL-C 수치가 충분히 조절되지 않자, 재발의 두려움과 경제적 부담 사이에서 고민에 빠진 것이다. 담당의는 스타틴과 에제티미브 병용요법만으로는 200mg/dL이 넘었던 A씨의 LDL-C 수치를 목표치까지 낮추기 어렵다고 판단했다. 따라서 국내외 진료지침 권고사항에 따라 스타틴과 에제티미브와 함께 PCSK9 억제제(레파타) 병용요법을 추가 권고한 것이다. 하지만 A씨는 언제까지 치료를 지속해야 할 지 모르는 상황에서 비급여인 PCSK9 억제제 치료를 받으면서 가족들에 경제적 부담을 떠넘기기 싫어 치료를 망설여야만 했다. 사망 고위험군 심근경색증 재발, 지질관리 '스타틴'만으로 가능할까? 국내서 사망 위험이 높은 질환으로 빠지지 않고 언급되는 것이 심근경색증의 재발이다. 실제 건강보험심사평가원의 2011년도 급성심근경색증 평가 결과를 보면, 국내 심근경색 환자의 퇴원 후 1년 내 사망률은 8.3%로 초기 발생 시 치료를 받고 퇴원해도 10명 중 1명은 1년 내에 사망하는 것으로 나타났다. 또한 한국보건경제정책학회의 2010년 ISPOR(국제 의약품경제성 평가 및 성과연구학회) 유럽학술대회의 연구결과에 따르면, 급성 관상동맥증후군으로 환자 개인과 사회가 부담해야 하는 비용은 연간 1조2542억원에 달하며, 이 가운데 직접비용이 4803억원(38.3%), 간접비용은 7738억원(61.7%)으로 추산됐다. 여기서 환자들의 생존을 좌우하는 심근경색증 재발의 주요 위험인자로 LDL-C 수치 관리의 필요성이 부각되는 것이다. 지난 2019년 4월 대한약학회 춘계학술대회에서 발표된 서혜선 부산대학교 약학대학 교수팀의 연구에 따르면, 2007년부터 2011년까지 이상지질혈증으로 진단받은 환자 6만9942명을 최소 2년간 추적 관찰한 결과 LDL-C 목표수치에 도달하지 못한 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 발생률은 2배 이상 높은 것으로 나타났다. 관전 포인트는 LDL-C 목표치를 70mg/dL까지 조절한 환자군 100명과, 도달하지 못한 환자군 100명을 1년간 비교 관찰했다는 것. 그 결과, 목표치에 도달한 환자군은 11.9명이 심혈관질환을 새롭게 진단받은 반면, 그렇지 못한 환자군은 24.3명이나 심혈관질환을 새로 진단받았다는 대목이다. 때문에 국내외 순화기학계에서도 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 기왕증을 가진 환자의 경우 LDL-C 목표치를 70mg/dL 이하 혹은 기저치(baseline) 대비 50% 이상 낮추는 것을 권고하고 있다. 이를 위해 기존 스타틴 고강도 요법만으로 LDL-C 치료 목표 도달이 어려운 ASCVD 환자들에서는 신규 치료옵션으로 진입한 PCSK9 억제제의 병용을 추천한다. 미국임상내분비학회(AACE)의 경우 '이상지질혈증 관리 및 심혈관질환 예방 가이드라인'에서 목표 LDL-C 달성 후에도 ASCVD가 진행되는 환자를 극초고위험군으로 설정하고 LDL-C 목표치를 기존 70mg/dL보다 낮은 55mg/dL로 제시한 이유다. 우리나라의 경우도 예외는 아니다. 한국지질동맥경화학회는 최대 내약용량 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-C 치료 목표에 도달하지 못한 환자에 PCSK9 억제제의 사용을 권고한다. 특히 해당 환자군에선 에제티미브 병용전략을 쓴다고 해도, LDL-C 목표치까지 떨어뜨리는 극적인 치료 효과를 기대하기 어렵다는 일부 시각도 제기된 것이다. 따라서 PCSK9 억제제 치료 옵션은, 최근 네 번째 개정본이 발표된 국내 이상지질혈증 치료 지침에 처음으로 이름을 올리면서 유효성과 안전성에 학계 주목을 받았다. 제56차 한국지질동맥경화학회 추계 국제학술대회장에서 공개된 해당 가이드라인에 따르면, 스타틴의 대안 옵션으로 PCSK9 억제제를 새롭게 권고한데 이어 LDL-C 수치가 70mg/dL 미만인 환자에서의 치료기준을 신설했다. 특히 약물 치료제 부분 주요 변화로, 현행 스타틴 치료에도 LDL-C가 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다. 또 스타틴 치료 후 이상반응을 보일 시에도 PCSK9 억제제의 사용을 적극 추천했다. 충북대학교병원 심장내과 배장환 교수는 "심근경색증을 겪고 심혈관계 질환의 재발 위험이 높은 환자의 상당수가 기존의 스타틴과 에제티미브의 병용요법으로도 충분한 LDL-C 하강이 안 되거나, 스타틴에 의한 근육통 등으로 스타틴의 지속이 어려운 경우에는 PCSK9 억제제를 병용하는 것이 효과적이고 이상반응도 줄일 수 있다"고 설명했다. 스타틴 불응 환자서 PCSK9 옵션 대안 레파타 유일 심혈관 사망률 감소 입증 최단기간, 예방효과 확인 2.2년 걸려 현재 국내에서 ASCVD 예방 효과를 입증해 식품의약품안전처의 허가를 받은 PCSK9 억제제는 암젠 '레파타(에볼루쿠맙)'가 유일한 상황이다. 여기서 레파타는 기존 ASCVD 치료에서 LDL-C 목표를 달성 못한 환자의 최대 95%가 치료 목표를 달성한 유일한 치료제로 이목을 집중시킨 것. 또한 전 세계 3만명 이상의 환자를 대상으로 한 대규모의 LDL-C 강하효과 임상데이터를 보유한 PCSK9 옵션이라는 점에서 의미가 크다. 레파타는 심근경색증, 뇌졸중 또는 증상을 가진 말초동맥질환과 같은 ASCVD를 경험한 환자를 대상으로 잡은 3상임상 'FOURIER 연구'를 기반으로 허가를 받았다. 해당 연구에서는 이미 스타틴으로 6개월 이상 치료를 받은 환자군이 레파타를 통해 심혈관계 사건 위험을 심근경색증 27%, 뇌경색 25%, 관상동맥 재관류술 22%까지 통계적으로 유의하게 낮췄다. 주목할 점은 환자들의 평균 연령이 62.5세로 심근경색증, 뇌졸중을 경험한 환자의 비율이 각각 80%, 20%로 재발 위험이 높은 고위험 환자들이 다수 포함됐다는 것이다. 더불어 심혈관질환의 대표적 위험 요소로 꼽히는 고혈압, 당뇨, 흡연을 동반한 환자가 각각 80%, 40%, 30%를 차지했다. FOURIER 연구에 따르면 레파타 치료 4주 이내에 LDL-C 강하 효과가 나타났으며, 이러한 효과는 지속적으로 유지됐다. 레파타 투여군의 LDL-C 중앙값은 26mg/dL으로 기저치인 92mg/dL보다 크게 감소했으며, 레파타 투여군 가운데 76%는 LDL-C 수치가 25mg/dL 미만으로 조절됐다. 특히 추적관찰기간의 중간값은 2.2년으로 5.1년의 스타틴과 비교했을 때, 가장 빠른 시간 내 확실한 예방혜택을 입증한 것이다. 배장환 교수는 "보통 스타틴을 근간으로 하는 지질강하제의 심혈관질환으로 인한 사망위험 감소효과는 일반적으로 수년을 사용하고 나서 나타나기 시작한다"며 "특히 최근 진행된 연구일수록 예전보다 항혈소판제재, 레닌-안지오텐신 저해제, 베타 차단제, 지질강하제를 포함하는 표준치료요법이 더 강하고 최적화되어 있기 때문에 심혈관계 질환에 의한 사망, 심근경색증, 뇌졸중 등을 감소시키기가 쉽지 않다"고 밝혔다. 그러면서 "지질강하제의 사망률 감소를 확인한 주요 임상연구 중 하나인 에제티미브를 바탕으로 한 'IMPROVE-IT 연구'는 7년이라는 장기간 추적을 통해 심혈관계 질환 재발 감소효과를 확인했으나, 여전히 임상적인 효과를 입증한 약제에 대한 미충족 수요가 높다"고 지적했다. 이런 상황에서 "레파타의 FOURIER연구는 지질저하제의 심혈관으로 인한 사망률 감소를 입증한 연구 중에서는 최단 기간의 연구이며, 사망률이 아닌 심혈관질환 예방효과 확인에 있어서도 2.2년이라는 짧은 기간 내에 확인한 것, 더불어 스타틴 치료 이후 더 이상의 치료 옵션이 없는 환자들을 대상으로 했다는 점에서 의미가 크다"고 평가했다. 문제는 이렇게 환자들의 미충족 수요가 큰 심혈관질환에 있어 급여 확대에 대한 본격적인 논의가 더디게 진행되는 상황이다. 2018년 8월 죽상경화성 심혈관계 질환을 가진 성인 환자들을 위한 레파타의 허가 확대가 이뤄졌지만, 이후 1년 가깝도록 뚜렷한 급여 진척 소식은 들리지 않고 있는 것. 그동안 PCSK9 억제제의 임상 결과가 학계에서 수차례 집중 조명되면서 기대감을 키웠던 터라, 진료현장에서도 답답함을 토로하고 있다. 배장환 교수는 "이미 심근경색증을 경험한 고위험 환자들은 재발 시 사망 위험이 크게 증가하기 때문에 해당 환자들이 최적의 치료를 통해 목표 수치인 LDL-C 70mg/dL에 효과적으로 도달한다는 것은 단순한 지질 숫자 싸움이 아닌 환자의 심혈관계 질환의 재발과 사망률이 달린 중대한 문제"라고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 제2형 당뇨병에 1차약제인 '메트포르민'에 대대적인 재평가 작업이 이뤄지고 있어 주목된다. 최근들어 당뇨병 치료제에 뜨거운 감자로 떠오른 심혈관 혜택 가능성에 더해 체중유지 효과까지도 집중 조명되는 분위기인 것이다. 이러한 추가혜택 지표가 소규모 임상자료에서가 아닌, 무작위대조임상(RCT)과 15년 최장기 추척관찰 결과지를 바탕으로 했다는데 더욱 힘이 실리고 있다. 메트포르민의 심혈관 혜택과 함께 체중 조절 이점은, 대표적 미국당뇨병예방연구 프로그램인 'DPP(Diabetes Prevention Program) 연구'와 15년 추적관찰 임상인 'DPPOS(Diabetes Prevention Program Outcomes Study)' 아웃콤 연구에서 뚜렷하게 드러났다. 해당 결과는 최근 당뇨병 국제 학술지인 'Diabetes Care'에 실리며 제2형 당뇨병 예방약의 가능성에 불을 지핀데 이어, 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine) 4월22일자 온라인판에도 게재되며 체중 조절 혜택을 추가 조명했다. 이에 따르면, 메트포르민 투약군에서 초기 1년간 체중의 5% 이상을 감령한 경우 추후 5년에서 14년차까지 체중 감소 효과를 그대로 유지했다는 결론이었다. DPP 임상이 종료된 2001년부터 메트포르민에서의 예방력을 저울질한 DPPOS 결과는, 이러한 점에서 주목을 받았다. 주저자인 미국페닝턴 바이오메디컬연구센터 Kishore M. Gadde 교수는 "이번 결과는 이전에 결코 알지 못했던 메트포르민의 새로운 혜택을 제시하고 있다"며 "메트포르민으로 치료 초기인 1년간 체중을 감량한 환자의 경우 주목할 만한 체중 유지효과를 보여줬기 때문"이라고 강조했다. 초기 체중 조절이 잘된 29%의 메트포르민 투약군에서는 14년까지 장기적으로 체중 감소 효과를 이어갈 수 있었던 이유다. 논문을 통해 "메트포르민이 최근 유행하는 삭센다(리라글루타이드) 등의 비만치료제로 분류될 수는 없겠지만, 적어도 제2형 당뇨병 환자에서 장기적으로 체중 조절 혜택에 근거를 쌓고 있는 약물 옵션일 수는 있다"고 덧붙였다. 대규모 무작위대조군임상(RCT) 자료인 이번 DPP 결과와 추적관찰 임상인 DPPOS 결과를 토대로 추가적인 RCT 임상 결과가 보강된다면 체중 조절 혜택에도 명확한 기조를 가져갈 수 있을 것이란 분석도 나온다. 함께 게재된 편집자 논평에서도 메트포르민의 체중조절 혜택에는 높은 평가를 내렸다. 논평을 실은 미국메릴랜드의대 John D. Sorkin 교수는 "이미 다양하게 제네릭 의약품이 등장한 오랜 메트포르민에 추가적인 비용을 투입해 대규모 임상을 진행하기란 어려운 상황이지만, 그런 측면에서 이번 결과가 바이어스의 개입이 적은 비영리 보건연구기구인 국립보건원이 진행한 임상이었다는 것도 주목된다"고 의견을 전했다. 이어 "모든 당뇨병 환자가 그 대상은 아니지만 메트포르민은 장기간 체중 감소 혜택에 어느정도 공감을 하게된다"며 "DPP 결과를 통해 강력한 생활습관 중재요법과 메트포르민을 병행한 환자에서는 체중 조절과 당뇨병 예방효과도 기대할 수 있을 것"으로 전했다. ▲관전 포인트 "메트포르민, 강력한 생활중재요법보다 체중감량 효과 쎄다" 대규모 DPP/DPPOS 임상에 관전포인트는, 혈당강하에 더한 체중감소 유지 혜택이었다. DPP 임상에 포함된 제2형 당뇨병 환자 가운데 메트포르민 치료로 1년간 체중을 5% 이상 감량한 환자를 15년간 추적관찰했다. 먼저 3234명이 등록된 DPP 임상에는 생활습관 중재요법군과 하루 두 번 메트포르민850mg 용량을 복용케 한 환자군, 위약군으로 분류했다. 이후 대상 환자들이 그대로 DPPOS 연구로 이어져, 모든 환자들에 치료 초기 집중적인 생활습관 교정을 진행했다. 참여자들의 특징은 평균 연령이 50대로 3분의 2 가량이 여성들이었다. 체질량지수(BMI)는 34 수준으로 가족중에 당뇨병 병력을 가진 이들이 대부분이었다. 치료 1년차에 메트포르민과 생활습관 교정 치료군에서 5% 이상의 체중 감량 효과는 각각 8.9%, 11.0%로 나타났지만, 이후 얘기는 달랐다. 15년까지 최장기간 체중 감소를 유지한 환자군은 메트포르민 투약군에서 가장 높게 나타난 것이다. 생활습관 교정만을 진행한 환자군에서 체중을 유지한 경우는 3.7%로 크게 떨어졌지만, 메트포르민 투약군에서는 6.2%의 환자가 그대로 체중을 유지하며 큰 차이를 보이지 않았다. 결과적으로 메트포르민 투약군의 56%가 체중 감량 결과를 그대로 유지했으며, 생활습관 중재요법군에서는 절반에 못미치는 43%를 보였다. 이외 5%의 체중감량을 유지한 환자군에서 치료 5년, 10년, 15년차 결과를 비교한 당뇨병 유병률도 낮게 나왔다. 한국당뇨병예방연구(KDPS) 사업단 춘계심포지엄에서 메트포르민의 심혈관질환 예방효과를 언급한 아주의대 내분비대사내과 김대중 교수는 "메트포르민의 심혈관질환 예방효과는 1998년 발표된 UKPDS 34 연구 결과와 해당 연구가 종료된 후 10년 추적관찰 결과에서도 확인되고 있다"고 설명했다. 이어 "국제적으로도 메트포르민의 장점으로 인해 일차 약제로 광범위하게 사용되는 상황에서 혈당개선효과 이외 심혈관질환에 예방효과를 추가적으로 검증하기 위해 임상을 진행하기란 현실적으로 어려울 수 있다"고 언급했다. 한편 메트포르민에서 심혈관 질환과 특정 암종에 예방효과를 평가하는 5년기간의 'DPPOS-3' 임상도 진행 중이다. 현재 해당 임상과 동시에 메트포르민에 추가적으로 10여 건의 임상 평가가 이뤄지면서 향후 결과에 따라 장기간 체중감소 혜택도 최종 결론을 내릴 전망이다.

메디칼타임즈=박상준 기자 애플의 야심작인 애플워치가 심장전문가들의 준엄한 평가를 기다리고 있다. 지난해 출시한 제품에 부정맥 측정 기능이 들어가면서 단순 시계가 아닌 의료기기로서의 적합성 평가를 14개월간 진행했는데 그 결과가 오는 16일 미국심장학회(ACC) 연례학술대회에서 발표된다. 애플심장연구(Apple Heart Study)로 명명된 이 연구는 지금까지 진행된 가장 규모가 큰 애플워치 연구로 평가받고 있다. 따라서 기존 연구를 뒷받침하는 강력한 근거로 자리매김할 수 있을지 전 세계 전문가들의 관심이 집중되고 있다. 관심이 큰 만큼 상세 디자인도 볼거리다. 이번 연구에는 아이폰(버전 11.0 이상)을 사용하면서 영어를 읽고 쓸 수 있는 22세 이상의 성인이 참여했다. 또한 자가보고를 위해 이메일을 사용할 수 있는 사람을 포함시켰다. 심방세동 및 심방조동을 자가진단했거나 항응고 치료를 받고 있는 성인은 제외했다. 참여한 모집단은 무려 50만명에 이른다. 최종 목적은 심방세동 진단의 정확성 평가. 이를 위해 1차 평가변수(일차 종료점)는 심전도(ECG) 모니터링 중 아이워치 측정에서(30초 이상 측정한 결과) 심방세동으로 나오고, 앱분석을 통해 심방세동이 확인된 경우로 설정했다. 또 이차 평가변수에서도 역시 심전도 모니터링 중 앱 알고리즘과 일치한 심방세동 확인 및 의료진 자가보고로 정했다. 그러나 이 연구는 통상 진행되는 무작위대조군연구(RCT)로는 볼 수 없다. 임상 단계도 설정하지 않았다. 연구는 미국 스탠포드의대 민투 투라키아(Mintu Turakhia) 교수가 발표하는데 어떤 결과와 의미를 부여할지 관심이다. 나아가 부정맥 가이드라인에도 들어갈 수 있을지가 관전포인트다. 확실한 것은 이번 결과가 긍정적으로 나올 경우 앞으로 부정맥 환자를 발굴하는데 매우 중요한 전환점이 될 것으로 보인다는 것. 현재 국내에서도 부정맥 환자들을 평가하는데 한계가 있다. 부정맥 증상이 있을 때 심전도를 확인해야 하지만 막상 병원을 찾았을 때는 증상이 나타나지 않아 정확한 진단에 애를 먹고 있다. 따라서 애플워치가 이 분야를 대체할 수 있다면 치료에 상당한 진전을 이룰 수 있다는 평가다. 가톨릭의대 노태호 교수(순환기내과)는 "부정맥이 증상이 없으면 진단하기 어렵기 때문에 기존의 심전도 장비와 애플워치를 통해 부정맥을 보다 정확하게 진단할 수 있게 될 것"이라고 평가했다. 이와 함께 올해 ACC에서는 심혈관 질환 1차 예방 가이드라인(2019 Primary Prevention Guideline)도 발표된다. 동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 평가방법, 1차 ASCVD 예방을 위한 아스피린의 역할, 고혈압 치료법, ASCVD 위험 감소를 위한 콜레스테롤 치료법, 금연과 니코틴 대체요법, 영양권, 당뇨병/비만/심장대사 위험을 낮추기 위한 방법, 신체활동, 예방을 위한 ABCDE 전략 등 9개 주제를 나눠 발표한다. 이중 가장 핵심으로 떠오르고 있는 화두는 아스피린의 역할 설정이다. 1차 ASCVD 예방에서 아스파린의 효과가 매우 제한적인 상황에서 최근 도출된 근거를 어떤 위치에, 어느 정도 등급으로 재설정할지가 관심이다. 국내 다수 전문가들은 심혈관질환 1차 예방 전략를 재설정하기 위한 근거가 많지 않아 큰 변화는 없을 것이라는 평가와 함께 "그런 점에서 이번 가이드라 발표는 심혈관 질환 예방에 관심을 끌어올리기 위한 목적이 강하다"고 분석했다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자영국립의료기술평가기구(NICE)가 지난 12일 지질관리 가이드라인(Lipid modification / Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease) 의 개정안을 공개했다. 이에 따르면 NICE가 개발한 심혈관질환(CVD) 위험 예측도구를 통해 10년 이내의 CVD 발병 위험이 이전보다 낮은 40~74세의 환자도 스타틴 투여 대상이 될 수 있음을 제시했다. 이번 개정안은 얼마전 미국 콜레스테롤치료가이드라인 처럼 스타틴 투여 대상을 넓히는데 초점을 맞추고 있다. 실제로 NICE는 가이드라인 개정을 통해 수천명에게 신규 스타틴 사용을 권고하게 될 것이라고 말했다. NICE의 현재 가이드라인은 10년 내 CVD 발병 위험이 20% 이상인 사람에게 스타틴 사용을 권장하고 있다. 반면 이번 개정안에서는 위험 기준을 10년 이내의 CVD위험이 10% 이상인 40~74세 사람에게도 스타틴 사용을 권고할 예정이다. 위험평가 도구도 기존 미국의 프래밍검 위험도구(framingham risk tool)에서 영국이 개발한 QRISK2로 바꿔 인종차를 좀더 정확하게 반영해 위험을 평가할 수 있도록 했다고 NICE는 설명했다. 초발 예방에 20mg, 재발 예방에 80mg의 리피토 투여 권고 약물요법은 CVD 발병 예방에 리피토(성분명 아토르바스타틴) 20mg을, CVD 기왕력이 있고 1형·2형 당뇨병 합병 환자에는 80mg을 권고할 예정이다. 또한 CVD 예방을 위한 약물요법 전에 최소 한 번 이상 지질 검사(비공복시)를 요구하고 있지만 정확한 치료 목표치는 정해지지 않았다. 그러나 스타틴 치료 3개월 째 non-HDL 콜레스테롤(non HDL-C)이 40% 이상 줄지 않을 경우에는 복약순응도 확인이나 복약 시간의 조정, 투여량 증가 등을 권고한다는 계획이다. NICE 마크 베이커(Mark Ba​​ker) 이사는 "흡연과 과음, 식생활 개선도 중요하지만 앞으로 더 많은 사람에게 스타틴을 사용하도록 권고할 예정"이라고 밝혔다. 그는 "스타틴의 효과는 충분히 입증됐으며 비용도 저렴해지고 있다"며 그 배경을 설명했다. NICE는 내달 3월 말까지 개정안에 대한 의학단체와 정부기관, 환자단체의 의견​​을 수렴할 방침이다.